|
Şeker hastalığı, yani diyabet, tarih boyunca toplumların en önemli sağlık
sorunlarından biri olmuştur. Yeni tedavi yaklaşımları ve geliştirilen
ilaçlar sayesinde kan şeker seviyesi kontrol altında tutulabildiğinden,
diyabetin ölümcül olan komplikasyonlarından ketoasidoz ve hipoglisemi
artık daha nadir görülmektedir. Diyabet tedavisi olmayan, ancak iyi bir
bakımla kontrol altında tutulabilen kronik bir hastalıktır. Kan şeker
seviyesi ne kadar iyi kontrol altında tutulsa da, uzun dönemdeki
komplikasyonlar genelde kaçınılmazdır. Hangi komplikasyonun daha belirgin
ortaya çıkacağı kişiler arasında farklılık gösterir. Bunların çoğu kan
dolaşımı ile ilgilidir. Damarlar adeta kolalanmış gibi sertleşmiş, kan
elemanlarının fonksiyon kabiliyeti azalmıştır. Etkilenen organa göre
farklı hastalık profilleri ortaya çıkar. Böbreklerde nefropati, gözlerde retinopati, el ve ayaklarda nöropati veya diyabetik ayak bunlardandır.
Ülkeler ve ırklar arasında diyabetin genel topluma oranı % 6-7 kadardır.
Amerikan kızılderililerinde bu oran % 50-60'ı bulmaktadır. Diyabetli
hastaların hastane başvurularının % 20'sinin nedeni ayak sorunları
oluşturmaktadır. Genel toplumda uygulanan ayak kesme ameliyatlarının %
50-70 kadarının diyabetli hastalarda olduğu saptanmıştır. Parmağı kesilen
bir diyabetlide, ikinci bir kesme ihtiyacı riski 2 yıl içinde % 50
olmaktadır. Diyabetlilerin sadece % 30'u tamamen ayak sorunlarında uzaktır
ve en azından % 15'inde ayaklarında yara açılmaktadır. Diyabetik ayak
gelişiminin nedeni üç ana başlıkta değerlendirilebilir:
1- Damarsal yapılarda bozulmalar (Anjiopati)
2- Kan kimyasında değişimler (Hemoreolojik)
3- Periferik sinirlerde bozulmalar (nöropati)
1- Eskiden diyabetli hastaların kılcal damarlarında bozulma olduğu ve bu
nedenle yara geliştiği ve gelişen yaraların ve kesi hatlarının
iyileşmediği düşünülürdü. Yapılan çalışmalar bunun doğru olmadığını
göstermiştir. Bu hastalarda damarsal sorun vardır, ancak küçüklerde değil
büyük çaplı damarlardadır. Diyabetik ayaklarda gelişen damar tıkanmaları
genelde diz çukurunun hemen altındaki büyük damarlarda olmaktadır. O
nedenle bu hastalarda bu seviyedeki damarların açıklığı renkli dopler
ultrasonografi veya anjiografi ile değerlendirilmelidir. Eğer yeterli
açıklık ve fonksiyon varsa, yaranın ana nedeni damarsal değildir demektir.
2- Diyabetli hastalarda tüm sistemlerde olduğu gibi kan ve bağışıklık
hücrelerinde de kısmen fonksiyonlarda bozulma vardır. Kan hücreleri
sertleşmiştir ve kılcal damarlardan geçmesi güçleşmiş, dolayısiyle oksijen
taşıma sistemi bozulmuştur. Bağışıklık hücrelerinde fonksiyon zaafiyeti,
enfeksiyonlara duyarlılığı artırmıştır.
3- Diyabetik nöropati.Tüm bu etkenlerin yanında bu hastaların ayaklarında
yara gelişmesinin ana nedeni diyabetik nöropatidir.
Sinirler, omurga içindeki omurilikten başlayarak ayak ve parmak uçlarına
doğru ilerlerler. İlerledikleri yol boyunca bazen dar anatomik yerlerden
geçerler. Dirsek (kubital) ve bilek (karpal) tünelleri el sinirleri için
örnektir. Bacaklarda ise ayak bileği (tarsal) tüneli en fazla sıkışmanın
olduğu yerdir. Bazı kişiler, tünelleri doğuştan daha dar olduğundan veya
tünel içinde fazladan kas dokusu gibi nedenlerle sinir sıkışmasına
meyillidirler. Ancak diyabetikler, iki önemli nedenden dolayı bu
tünellerde sinir sıkışmasına çok daha fazla maruz kalırlar.
Diyabetiklerde basıya duyarlılığın birinci önemli nedeni, sinirlerinin
şişmesidir. Sinir dokusu içine giren bol miktarda glikoz şekeri bir başka
şeker olan sorbitole dönüşür. Sorbitol kimyasal özelliğinden dolayı
kendine su çeker ve sinir dokusu su ile şişer. Şişen bir sinirin zaten dar
olan alanlarda kolayca basıya maruz kalabileceği hipotezi de eskiden beri
bilinmektedir.
İkinci neden diyabetik sinirlerde taşıma sisteminin bozulmuş olmasıdır.
Normalde sinir gövdesi ile ucu arasında bilgi alışverişi kimyasal
maddelerin sinir içinde tubulin denilen yapılar vasıtasıyla taşınması ile
olur. Diyabetiklerde bu taşıma sistemi bozulmuştur. Eğer sinir bir yerde
sıkışmaya bağlı tahrifata uğramışsa, o yerin tamiri için bu taşıma sistemi
ile gerekli materyallerin gelmesi gerekir. Taşıma sistemi bozulursa artık
sinir kendini onaramaz ve hafif bir bası bile ağır bulgulara sebep
olabilir.
Diyabetik hastalarda nöropati çok farklı şekillerde ortaya çıkabilirse de,
sıklıkla görülen şekli önce ayakların sonra da ellerin tutulmasıdır.
Genellikle, el ve ayak parmak uçlarında uyuşma ve karıncalanma hissedilir.
Başlangıçta bu şikayetler ara sıra ortaya çıkarken, zamanla sabit hale
gelirler. Bu sıkıntılar artarak uykuları bozmaya, uykudan uyandırmaya
başlar. Uzun zaman sonrasında ayaklardaki uyuşukluk o kadar artar ki,
ayakkabıların ayağı sıktığı, suyun sıcaklık derecesi hissedilemez hale
gelir. Ayrıca el ve ayaklarda kuvvet kaybı da olur.
Nöropati ilerledikçe ağrı ile birlikte duyu kayıplarının yanında,
aldıkları uyarıların azalması nedeniyle kas erimesi de başlar. Bu durum
belirgin deformitelerle sonuçlanır. Elde sinir yaralanmaları sonucunda
oluşan pençe el deformitesine benzer şekilde ayaklarda pençe deformitesi
oluşur. Bu deformite gelişince ayağa binen yük ayak parmaklarında,
metakarp başlarında yoğunlaşır. Bu aşırı yük, bu bölgelerde yara
açılmasıyla sonuçlaşır. Son dönemlerinde ise ,adele desteğinden yoksun
kalan ayak tabanı çöker ve sallanan koltuğa benzer bir ayak oluşur. Bu
hale gelmiş ayakta artık her an yara açılabilir ve geri dönüşü de
imkansızdır. |
